Η ιλαρά πάλι στο προσκήνιο

Κατερίνα Παναγιώτου,
Παιδίατρος, Επιμελήτρια Β’ Παιδιατρικής Κλινικής ΙΑΣΩ Παίδων

 

Από το 2016 ως και σήμερα, αρχές του 2019, βρίσκεται σε εξέλιξη επιδημία ιλαράς με καταγεγραμμένα περισσότερα από 20.000 περιστατικά σε όλη την Ευρώπη (30 EU/EEA κράτη μέλη) και 79 θανάτους. Στη χώρα μας, από την 1/5/2017 μέχρι και τις 13/12/2018 έχουν καταγραφεί 3.250 κρούσματα. Στη μεγάλη πλειονότητα πρόκειται για άτομα Ελληνικής υπηκοότητας (κυρίως ανεμβολίαστα μικρά παιδιά και άτομα από το γενικό πληθυσμό κυρίως στην ηλικιακή ομάδα 25-44 ετών, που δεν έχουν ανοσία στην ιλαρά).

Η ιλαρά είναι ιογενής λοίμωξη υψηλής μεταδοτικότητας που οφείλεται στον ιό της ιλαράς. Μεταδίδεται με σταγονίδια που εκπέμπουν οι ασθενείς και σπανιότερα με αντικείμενα που μολύνθηκαν πολύ πρόσφατα από ρινικές και φαρυγγικές εκκρίσεις. Ο χρόνος επώασης της ιλαράς είναι 10-12 ημέρες, ενώ από την έκθεση στον ιό μέχρι την εμφάνιση του εξανθήματος μεσολαβούν κατά μέσο όρο 14 ημέρες. Η νόσος παρουσιάζει πολύ υψηλή μεταδοτικότητα με ποσοστό προσβολής ως 90% μεταξύ ατόμων που δεν έχουν εμβολιαστεί.

Κλινικές εκδηλώσεις

Η νόσος εξελίσσεται σε τρία στάδια.

1. Το πρόδρομο (καταρροϊκό) στάδιο: διαρκεί 2-4 ημέρες, χαρακτηρίζεται από πυρετό, έντονα καταρροϊκά συμπτώματα (δακρύρροια, ρινόρροια, πταρμό), βήχα, επιπεφυκίτιδα, φωτοφοβία. Τότε εμφανίζονται οι παθογνωμονικές για τη νόσο κηλίδες Koplic, μικρά λευκωπά στίγματα που περιβάλλονται από ερυθρά άλω και εντοπίζονται στο βλεννογόνο της παρειάς.
2. Το εξανθηματικό στάδιο: διαρκεί 5-6 ημέρες και χαρακτηρίζεται από εμφάνιση κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος, που συνήθως αρχίζει πίσω από τα αυτιά, γρήγορα εξαπλώνεται στο πρόσωπο και τον κορμό και την 3-4 μέρα στα άκρα.
3. Το στάδιο της αποδρομής (ανάρρωσης): ο πυρετός υποχωρεί και η γενική κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται. Το εξάνθημα εξαφανίζεται σταδιακά.

Επιπλοκές

Περίπου 30% των περιπτώσεων ιλαράς έχουν μία ή περισσότερες επιπλοκές που είναι συχνότερες σε παιδιά <5 ετών, ενήλικες >20 ετών, ανοσοκατεσταλμένα άτομα και εγκύους. Οι συχνότερες επιπλοκές εμφανίζονται από το πεπτικό, αναπνευστικό και κεντρικό νευρικό σύστημα. Από το πεπτικό εμφανίζεται διάρροια και σπανίως παροδική ηπατίτιδα. Σοβαρότερες επιπλοκές είναι η πνευμονία, η οποία αποτελεί και τη συχνότερη αιτία θανάτου, η οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα, η μαστοειδίτιδα, η θρομβοπενική πορφύρα, η οξεία εγκεφαλίτιδα που προβάλλει με υπερπυρεξία, διέγερση, θόλωση της διάνοιας, σπασμούς και κώμα. Η υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα είναι σπάνια επιπλοκή, εμφανίζεται μετά από παρέλευση κατά μέσο όρο 7 ετών από την εκδήλωση της ιλαράς και οφείλεται σε βλάβη των εγκεφαλικών κυττάρων από τον ιό της ιλαράς που παραμένει και πολλαπλασιάζεται μετά την αποδρομή της νόσου. Η νόσηση κατά την εγκυμοσύνη σχετίζεται με αποβολή του εμβρύου, πρόωρο τοκετό, χαμηλού βάρους γέννηση νεογνό. Η διαφορική διάγνωση της ιλαράς περιλαμβάνει άλλα ιογενή νοσήματα, την οστρακιά, τη μηνιγγίτιδα, το φαρμακευτικό εξάνθημα, τη νόσο Kawasaki.

Η διάγνωση της νόσου στηρίζεται κυρίως στην κλινική εικόνα του ασθενούς σε συνδυασμό με το ιστορικό έκθεσης του στον ιό και του ανεπαρκούς εμβολιασμού του. Εργαστηριακά η διάγνωση επιτυγχάνεται με εξέταση αίματος και μέτρηση του τίτλου αντισωμάτων έναντι της ιλαράς IgM και IgG καθώς και με τη μέθοδο PCR.

Επιδημιολογία

Τα κρούσματα ιλαράς εμφανίζονται συνήθως στο τέλος του χειμώνα και τις αρχές της άνοιξης. Πριν την εφαρμογή συστηματικού εμβολιασμού παρατηρούνταν επιδημικά κύματα κάθε 2-3 χρόνια, τα κρούσματα ανέρχονταν παγκοσμίως σε 100 εκατομμύρια και οι θάνατοι ως 6 εκατομμύρια ανά έτος. Στις ανεπτυγμένες χώρες νοσούσε περίπου το 90% του πληθυσμού ως την ηλικία των 15 ετών. Αξίζει να σημειωθεί ότι μία στις χίλιες περιπτώσεις ιλαράς οδηγούν στο θάνατο, ενώ πολλοί από εκείνους που επιβιώνουν από τη νόσο υποφέρουν από σοβαρές και ενίοτε μακροχρόνιες επιπλοκές. Παρά την εφαρμογή αποτελεσματικού και ασφαλούς εμβολίου, ο στόχος του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για εξάλειψη της νόσου από την Ευρώπη μέχρι το 2010 παρέμεινε ανέφικτος. Αξίζει να σημειωθεί ότι στην Ελλάδα από το 2007 εως το 2009 δηλώθηκαν μόνο πέντε σποραδικά κρούσματα και το 2016 κανένα.

Θεραπεία-Πρόληψη

Η θεραπεία της νόσου είναι συμπτωματική (αντιπυρετικά, ενυδάτωση κτλ), ενώ οι επιπλοκές της νόσου χρήζουν ιατρικής φροντίδας. Κεντρικό σημείο της στρατηγικής πρόληψης της ιλαράς είναι ο εμβολιασμός. Συστήνεται ο εμβολιασμός με το μικτό εμβόλιο ιλαράς - ερυθράς - παρωτίτιδας (εμβόλιο ΜΜR) των παιδιών, των εφήβων και των ενηλίκων που δεν έχουν εμβολιαστεί με τις απαραίτητες δόσεις. Η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών συστήνει:

• Τη διενέργεια της πρώτης δόσης του εμβολίου MMR στην ηλικία των 12 μηνών και τη διενέργεια της 2ης δόσης τρεις μήνες μετά την 1η δόση ή εφόσον έχει παρέλθει το διάστημα αυτό το ταχύτερο δυνατόν. Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου, η 2η δόση μπορεί να γίνει με μεσοδιάστημα τουλάχιστον τεσσάρων εβδομάδων από την 1η.
• Τον άμεσο εμβολιασμό με το εμβόλιο MMR των παιδιών, των εφήβων και των ενηλίκων που δεν έχουν εμβολιαστεί με τις απαραίτητες δόσεις. Συγκεκριμένα, όσοι έχουν γεννηθεί μετά το 1970 και δεν έχουν ιστορικό νόσου πρέπει να είναι εμβολιασμένοι με 2 δόσεις εμβολίου για την ιλαρά. Όσοι γεννήθηκαν πριν το 1970 θεωρούνται άνοσοι στην ιλαρά.
• Τα παιδιά μητέρων που έχουν νοσήσει, έχουν παθητική ανοσία τους πρώτους 4-6 μήνες της ζωής τους.

Συμπερασματικά, μια νόσος που πολλοί από τους νεώτερους γιατρούς γνώριζαν μόνο σε θεωρητικό επίπεδο, επανήλθε στο προσκήνιο, υπενθυμίζοντάς μας για μια ακόμη φορά την αναγκαιότητα και την αποτελεσματικότητα των εμβολίων.

Η ιλαρά μεταδίδεται με σταγονίδια που εκπέμπουν οι ασθενείς και σπανιότερα με αντικείμενα που μολύνθηκαν πολύ πρόσφατα από ρινικές και φαρυγγικές εκκρίσεις.